top of page
اطباء متخصصين في بانكوك

Registration form

تسجيل ملف في العياد 

علاج الضعف الجنسي في بانكوك تايلاند

ETERNITY CLINIC

 Personal informations:

  :معلومات شخصية  

eternity clinic

all personal details will be saved in the clinic doctors or doctor team

Health information

ان جميع هذه المعلومات والتفاصيل خاصة في ضمن نطاق الطبيب والفريق الطبي  قثط

 :معلومات صحية 

Allergic field : هل لديك حساسية من
Do you take medication for underlying disease , هل تاخذ ادوية لاي من الامراض المذكورة في الاسفل
Upload Patient photo : صورة شخصية للمريض
Upload lab test : تحميل فحوصات مسبقة

Thanks for submitting! شكرا تم تسجيل الطلب

سيتم معاودة التواصل لتحديد الموعد

bottom of page