Registration form

تسجيل ملف في العياد

علاج الضعف الجنسي في بانكوك تايلاند

all personal details will be saved in the clinic doctors or doctor team

ان جميع هذه المعلومات والتفاصيل خاصة في ضمن نطاق الطبيب والفريق الطبي قثط

Allergic field : هل لديك حساسية من

Medications : نوع من الادوية

foods : نوع من الطعام

Do you take medication for underlying disease , هل تاخذ ادوية لاي من الامراض المذكورة في الاسفل

Diabetes , السكري

High blood pressure , ضغط الدم

Heart disease , امراض القلب

Hyperlipidemias , دهون زائدة او كوليسترول

Prostate , البروستاتا

Upload Patient photo : صورة شخصية للمريض

Max File Size 15MB

Upload lab test : تحميل فحوصات مسبقة

Max File Size 15MB

Thanks for submitting! شكرا تم تسجيل الطلب

سيتم معاودة التواصل لتحديد الموعد